Estudo Eletrofisiológico

mitralO propósito desta página é ajudar a entender melhor o que é o estudo eletrofisiológico e, ao mesmo tempo, demonstrar a realização deste procedimento que permite descobrir e orientar o tratamento das alterações do ritmo cardíaco.

Antes de falar sobre o estudo eletrofisiológico, é preciso explicar o que é o sistema elétrico do coração e como ele funciona. O coração é uma bomba eletromecânica, e para bombear o sangue, necessita de um estímulo elétrico o qual normalmente é gerado em uma região denominada de nó sinusal (este é o marcapasso natural do nosso coração). O nó sinusal gera de 60 a 80 pulsos em repouso, a cada minuto sendo que, estes estímulos são entregues a cada célula cardíaca através de uma sofisticada rede de distribuição composta por fibras musculares especiais chamado de sistema de condução, permitindo então a contração do coração. Este sistema apresenta estruturas bem definidas que recebem nomes como nó atrioventricular, feixe de His, ramo direito e ramo esquerdo. Alterações em uma ou mais dessas estruturas podem gerar problemas graves identificados como taquicardias (quando ocorre aceleração do ritmo cardíaco) ou bradicardias (quando o coração torna-se lento). Os sintomas podem ser palpitações, “batedeira”, acompanhada de desmaios (síncopes), tonturas (pré-síncopes), cansaço, respiração curta, dor ou opressão no peito.

Tipos de Taquicardias

Taquicardias supraventriculares são ritmos rápidos, geralmente com mais de 120 batimentos por minuto, e são conhecidas como: Fibrilação atrial, Flutter atrial, Taquicardias atriais, Taquicardias nodais (dupla via nodal ou reentrada nodal), Taquicardias atrioventriculares por vias anômalas (Síndrome de Wolff-Parkinson-White).

Taquicardias Ventriculares são também ritmos rápidos, que se originam nos ventrículos, e são, geralmente, mais perigosas que as taquicardias supraventriculares.

Tipos de Bradicardias

Disfunção do nó sinusal é uma doença que acomete o marcapasso principal do coração (nó sinusal), levando à diminuição do número de batimentos cardíacos. Para sua correção, muitas vezes é necessário o implante de um marcapasso artificial.

Bloqueio atrioventricular é um distúrbio parcial ou total da condução elétrica que leva à interrupção da condução do estímulo no coração, resultando na diminuição dos batimentos cardíacos e, às vezes, na necessidade do implante de marcapasso definitivo.

O que é Estudo Eletrofisiológico?

O estudo eletrofisiológico é um estudo intracardíaco especial desenvolvido para descobrir e estudar os defeitos no sistema elétrico do coração. Utiliza eletrodos especiais ligados a polígrafos computadorizados e são colocados no interior das cavidades cardíacas, guiados por sofisticados equipamentos de raios X.

Qual a sua finalidade?

É um método diagnóstico que tem várias finalidades:

  • Descobrir as causas de síncopes (desmaios), pré-síncopes (tonturas) e palpitações (“batedeira”);
  • Esclarecer o mecanismo e a origem das arritmias;
  • Avaliar a eficácia de medicamentos antiarrítmicos;
  • Avaliar o funcionamento do cardioversor-desfibrilador implantável, aparelho semelhante ao marcapasso e que tem a capacidade de detectar e controlar as arritmias automaticamente.

Preparo para o Estudo Eletrofisiológico

  • Alguns remédios deverão ser suspensos antes do procedimento.
  • Recomenda-se jejum de 6 h.
  • O preparo consta de depilação nas regiões inguinais e torácica, exame pré-operatório básico de sangue e eletrocardiograma.
  • É instalado um soro para administrar medicações endovenosas.

Como é feito?

O paciente é orientado e preparado pela enfermeira da unidade onde ficará internado. O estudo eletrofisiológico é realizado em laboratório especialmente montado no centro cirúrgico, que acrescenta uma enorme e moderna estrutura de suporte garantindo a maior segurança na realização deste procedimento.

Chegando à sala de cirurgia o paciente é recebido pela equipe médica e de enfermagem, que irão prepará-lo e conectá-lo a vários monitores (polígrafo computadorizado, aparelhos automáticos de medida de oxigênio, gás carbônico, pressão arterial, freqüência cardíaca e respiratória). Serão aplicados medicamentos através do soro previamente instalado. Além da anestesia endovenosa é feita anestesia local. Neste momento o paciente já está dormindo. Através de punções de veias e eventualmente de artérias nas regiões inguinais e infraclaviculares, são introduzidos eletrodos que chegam às cavidades cardíacas guiados por radioscopia (Raios X).

Esses eletrodos captam os sinais gerados pela atividade elétrica do coração, que são registrados em aparelhos especiais. Isto permite que se identifiquem os pontos responsáveis pela origem ou pela manutenção das arritmias. A duração do estudo é variável (aproximadamente uma hora), dependendo de cada caso. Ao término dos procedimentos, é feita compressão no local da punção e aplicado um curativo compressivo sem a necessidade de pontos. Neste momento, utilizando-se medicamentos específicos a anestesia é interrompida e o paciente acorda sendo encaminhado ao seu quarto na companhia dos familiares.

Quais são os riscos?

O estudo eletrofisiológico é considerado um exame seguro, mas, como todo procedimento médico, eventualmente podem ocorrer algumas complicações. Apesar de se utilizar uma quantidade reduzida de raios X não se recomenda a realização durante a gravidez.

Hematoma: Pode aparecer no local onde foram feitas as punções. Normalmente são facilmente resolvidos. Para diminuir a chance de hematomas, o paciente deverá ficar em repouso algumas horas após o procedimento.

Trombose (coágulo de sangue): Na veia ou artéria onde foram feitas as punções, diante de situações especiais, poderá ocorrer a formação de coágulos no interior desses vasos. Rotineiramente, durante e após os procedimentos, são tomadas medidas para evitar este problema. O uso de anticoncepcionais hormonais, o tabagismo, a idade avançada, o diabetes, dentre outros são fatores predisponentes que necessitam de cuidados adicionais para prevenção deste problema.

Infecção: Pelo fato de ser procedimento realizado sem a abertura do tórax, o risco de infecção é muito baixo. Além disto, se o estudo eletrofisiológico é realizado em centro cirúrgico o risco é ainda muito menor. É muito raro ocorrer infecção no local das punções. Não obstante utiliza-se freqüentemente um antibiótico profilático. Atenção normal com o curativo complementa os cuidados necessários.

Orientações adicionais

Após o procedimento

As punções não requerem pontos, apenas um curativo compressivo no local é suficiente. O paciente retorna para o quarto acordado permanecendo em repouso absoluto com a perna imobilizada por 4 a 6 horas. A alimentação é liberada em algumas horas. A pressão sangüínea, o pulso e o local do curativo são examinados atentamente pela enfermagem.

Na alta hospitalar

O paciente será orientado pela enfermeira quanto aos cuidados com o local da punção, não havendo necessidade de refazer o curativo. A região deve ser lavada com água e sabão mantendo-a sempre seca e limpa. Em alguns casos, serão receitados alguns medicamentos, inclusive antiarrítmicos. O retorno ao trabalho geralmente ocorre dentro de três dias. O paciente recebe um relatório completo contendo as informações sobre tudo o que foi investigado, inclusive com fotos dos locais do coração que foram mapeados.

Retorno ao médico que solicitou o estudo

Após o estudo eletrofisiológico, o paciente deverá retornar ao médico que solicitou o procedimento, levando o relatório emitido ao final do mesmo. O médico que encaminhou o caso deverá manter o controle clínico baseado nas informações do relatório.

Mapeamento Eletrofisiológico

É um procedimento realizado após o estudo eletrofisiológico intracardíaco e portanto utilizando a mesma estrutura do Estudo Eletrofisiológico descrita anteriormente. Através do mapeamento é possível detectar a origem dos focos das arritmias e a localização das principais estruturas do coração. É o mapeamento que nos permite dizer se determinada arritmia é passível de tratamento definitivo através da ablação por radiofreqüência, ou se o foco está em uma região de risco, devendo-se optar por outro tipo de tratamento.

Avaliação e Programação de Marcapassos

Este item é particularmente importante para os portadores de marcapasso. Depois de implantado, o marcapasso deverá ser avaliado periodicamente. Logo após o implante as avaliações são mais freqüentes e serão determinadas pelo médico que o implantou, dependendo de características próprias de cada paciente e do tipo de marcapasso implantado (em geral, com trinta e sessenta dias). Até o segundo mês, o item mais importante é a avaliação de possíveis complicações, as quais felizmente, são muito raras atualmente com o uso dos modernos eletrodos e técnicas cirúrgicas. O marcapasso será programado de acordo com a necessidade individual de cada paciente considerando-se sexo, idade, atividade física e a doença de base. Após a fase aguda, as avaliações são geralmente semestrais.

A avaliação é realizada a nível ambulatorial, ou seja, sem a necessidade de internação e é absolutamente indolor. Utiliza-se um programador, que é um computador especialmente adaptado para essa função, específico para cada tipo de marcapasso. Com o paciente deitado numa maca e o eletrocardiograma instalado, colocamos um cabeçote sobre a região em que foi implantado o marcapasso. Através deste aparelho, o programador troca informações com o marcapasso permitindo modificar uma série de parâmetros. Os marcapassos modernos gravam em uma memória interna, dados colhidos no dia-a-dia do paciente e que serão importantes na programação definitiva. Alguns modelos de marcapasso têm uma espécie de Holter interno capaz de identificar arritmias e gravando-as em uma memória, permite ao médico orientar a medicação, a programação e até mesmo solicitar outros exames específicos.

O que muda no marcapasso com a programação?

Quase todos os parâmetros nos marcapassos modernos são programáveis, porém geralmente são modificadas a freqüência de estimulação, a energia utilizada em cada pulso e, quando houver, o sensor ou os sensores são ajustados. O médico deve se preocupar com o consumo da bateria do marcapasso, programando-o da forma mais econômica possível sem comprometer seu funcionamento ou a segurança da estimulação. Com isto, pode-se aumentar a durabilidade da bateria e melhorar a qualidade de vida do paciente. Atualmente, existem marcapassos sofisticados que utilizam vários eletrodos simultaneamente para estimular as câmaras cardíacas, desenvolvidos para o tratamento da insuficiência cardíaca. A programação desses aparelhos é muito mais complexa, sendo às vezes necessária a realização concomitantemente com o ecocardiograma, obtendo-se o melhor rendimento miocárdico possível.

Outro dado que deve ser rotineiramente avaliado é a condição da bateria, principalmente quando se ultrapassa a garantia do fabricante. O consumo da bateria depende da necessidade de cada paciente, da forma como foi programado, e dos eletrodos utilizados. Quando a energia da bateria atinge um nível crítico, o marcapasso deve ser substituído. Antes de atingir este nível, o médico, baseado nas avaliações anteriores, tem condições de ir orientando o paciente quanto à condição da bateria.

Holter ( Eletrocardiografia dinâmica)

É um exame que consiste na gravação do eletrocardiograma de forma contínua, durante 24 horas ou até 72 horas. O serviço de arritmias está equipado com gravadores de última geração, totalmente digitais, capazes de gravar em 03 ou até 12 canais simultâneos, sendo aparelhos extremamente pequenos e leves. Além disso, por não possuírem partes mecânicas, não apresentam qualquer ruído, não incomodando mesmo durante o sono. A instalação desses aparelhos é realizada através de eletrodos que são aderidos à pele do paciente (05, 07 ou até 10 eletrodos de acordo com o tipo de exame). Desses eletrodos saem fios que são conectados ao gravador. O paciente deverá permanecer com o aparelho até completar a gravação (24 ou 48 hs de acordo com o pedido médico), mantendo todas as suas atividades habituais (comer, trabalhar, dormir), pois o objetivo é que se possa avaliar uma amostra do comportamento do coração durante o ritmo de vida normal do paciente. O paciente receberá um diário onde deverá anotar as principais atividades do dia e os eventuais sintomas, com os respectivos horários que ocorreram. Ao retornar o gravador será desconectado e toda a gravação armazenada no “Flash-card” (memória do estado sólido) será transferida para um computador, onde um software fará a pré-análise. No serviço de arritmias, a análise e interpretação do exame é realizada por médicos especializados, sendo em seguida emitido um relatório detalhado o qual deverá ser entregue ao médico que solicitou o exame. Dessa forma, alterações no comportamento do coração poderão ser detectadas, mesmo que não produzam sintomas, possibilitando o tratamento preciso.

O Holter pode ser utilizado para:

  • Avaliar distúrbios do ritmo cardíaco;
  • Avaliar bloqueios cardíacos;
  • Avaliar isquemia transitória (coronariopatia);
  • Avaliar resposta aos medicamentos;
  • Avaliar o comportamento dos marcapassos e desfibriladores;
  • Avaliar o comportamento do coração durante atividades físicas.

Eletrocardiograma de Alta Resolução (ECGAr)

Trata-se de um exame específico para a área de arritmias. Tem a finalidade de detectar os potenciais tardios, ou seja, se o coração do paciente apresenta áreas (mesmo mínimas) comprometidas e capazes de gerar arritmias cardíacas de maior gravidade. Estas áreas comprometidas são freqüentemente encontradas nos pacientes que sofreram um infarto, apresentaram alguma miocardite, Doença de Chagas ou passaram por alguma cirurgia cardíaca. Através do ECGAr é possível “prever” se o paciente tem alta probabilidade de apresentar arritmias ventriculares de alto risco. Os portadores desses potenciais tardios deverão tomar medidas preventivas para não serem surpreendidos por arritmias malignas.

Para realizar este exame, o paciente não precisa de nenhum preparo. É necessário conectar alguns eletrodos adesivos na pele e permanecer deitado em repouso por alguns minutos para que o equipamento faça a aquisição dos sinais cardíacos necessários. Os sinais gravados são transferidos para um computador e tratados por um software específico para posteriormente serem analisados por um médico qualificado, o qual emitirá um relatório com o resultado do exame.

Avaliação e Programação de Desfibriladores

Embora muito semelhante à avaliação dos marcapassos, a avaliação de um desfibrilador implantável é cercada de cuidados especiais associadas a apuradas técnicas de programação. Depois de implantado, o desfibrilador deverá ser avaliado periodicamente. Logo após o implante as avaliações são mais freqüentes e serão determinadas pelo especialista que o implantou, dependendo de características próprias de cada paciente e do tipo de aparelho implantado (em geral, com trinta e sessenta dias). Até o segundo mês se realizam os ajustes necessários ao controle das arritmias, além da avaliação de possíveis rejeições, as quais felizmente, são muito raras atualmente com o uso dos modernos eletrodos e técnicas cirúrgicas. O gerador será programado de acordo com a necessidade individual de cada paciente considerando-se sexo, idade, atividade física, a doença de base e o estudo eletrofisiológico prévio. Após a fase aguda, as avaliações são geralmente semestrais ou na eventualidade da ocorrência de alguma arritmia percebida pelo paciente.

A avaliação é realizada a nível ambulatorial, ou seja, sem a necessidade de internação e é absolutamente indolor. Utiliza-se um programador, que é um computador especialmente adaptado para essa função, específico para cada tipo de desfibrilador. Com o paciente deitado numa maca e o eletrocardiograma instalado, colocamos um cabeçote sobre a região em que foi implantado o aparelho. Através dele, o programador troca informações com o gerador permitindo modificar uma série de parâmetros. Os desfibriladores modernos gravam em uma memória interna, dados colhidos no dia-a-dia do paciente e que serão importantes na programação definitiva. Todos os modelos modernos de desfibriladores têm uma espécie de Holter interno capaz de identificar e gravar as arritmias em uma memória, permitindo ao médico orientar a medicação, a programação e até mesmo solicitar outros exames específicos.

O que muda no desfibrilador com a programação?

Quase todos os parâmetros são programáveis, porém geralmente são modificadas a freqüência de estimulação, a energia utilizada em cada pulso e, quando houver, o sensor ou os sensores são ajustados. Um item muito importante na programação do desfibrilador é o ajuste correto dos parâmetros para as detecções das arritmias. É nesse momento que o médico “ensina” o gerador a reconhecer as arritmias automaticamente. O médico também deve se preocupar com o consumo da bateria do aparelho, programando-o da forma mais econômica possível sem comprometer seu funcionamento ou a segurança da estimulação. Com isto, pode-se aumentar a durabilidade da bateria e melhorar a qualidade de vida do paciente.

Outro dado que deve ser rotineiramente avaliado é a condição da bateria, principalmente quando se ultrapassa a garantia do fabricante. O consumo da bateria depende da necessidade de cada paciente, da forma como foi programado, dos eletrodos utilizados e do número de vezes que o aparelho foi requisitado para reverter uma arritmia. Quando a energia da bateria atinge um nível crítico, o desfibrilador deve ser substituído. Antes de atingir este nível, o médico, baseado nas avaliações anteriores, tem condições de ir orientando o paciente quanto à condição da bateria e qual é o momento adequado para se efetuar sua substituição.